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妊娠中 資格>医療事務の大事な基本知識の復習

 

 

医療事務と言っても、医療関連業務に入ります。ここでは、法も含めた、医療事務の基本事項について、お話しています。

 

妊娠中 資格>医療事務 憲法と社会保障

 

日本国憲法は、日本の国家体制の基本を定めたものであり、日本の基本的なあり方を規定したものと言えるでしょう。三大原理とされる、国民主権、基本的人権の尊重、戦争の放棄は、各種議論番組などで、政治家はもちろん、評論家などが、何度も発言し、かつ、色々な論争の元ともなっています。

 

医療事務において、関係するものは、基本的人権の尊重になります。基本的人権の尊重を規定した権利としては、労働三権になり、団結権、団体交渉権、争議権になります。これらは、社会権とも言われ、弱い立場になりやすい、労働者を保護する意味で、憲法に明言されました。医療事務従事者も、当然保有し、労働三権を行使することが可能です。しかし、医療という人命に関わる行為のアシスタント的な業務を担うため、労働基準法の中の特別規定を受ける職種と言えます。代表的な例は、ローテーション勤務や夜間勤務になるでしょう。ただし、病院によっては、そのあり方なども、決まっています。

 

また、医療事務の業務にも、日本国憲法の規定が関わって来ます。労働三権と同様、社会権の一つであり、生存権とも言われています。国家が積極的に保護していくものとされ、社会福祉、社会保障、公衆衛生の向上及び増進に、努めるていくものとされています。医療事務においては、その中の社会保障と密接に関係します。医療事務の主要業務は、診療費請求の計算になりますが、それは社会保険制度に基づいた計算方法です。社会保険制度は、憲法で規定されている社会保障の一つであり、さらに見れば、医療においては、健康保険となります。点数計算制も、その派生から出てきたものであり、つい目の前の仕事に集中してしまい、日本国憲法と関係ないように思いがちですが、実は大いに関連があるということです。

 

もし医療事務関連資格を目指している人がいれば、資格試験で問われる可能性はあるでしょう。自分が働くかもしれない医療事務の現場が成り立っている大前提とも言え、基本中の基本と言える知識になります。ちなみに、生存権の規定は、日本国憲法第二十五条です。第一項には、有名な、日本国民が最低限度の生活を営む権利を有していることが規定され、国家の努力義務は、第二項になります。もし忘れてしまっていたり、あるいは、すでに知っているようでしたら、復習の意味で、もう一度、日本国憲法をご確認いただければ、幸いです。

 

 

妊娠中 資格>医療事務 社会保険の種類

 

医療事務の主要業務は、診療請求費の計算であり、点数制を元にしています。しかし、通常の場合、患者は健康保険を利用するため、自己負担率が決まっています。健康保険は、大きく分ければ、国民健康保険と組合健康保険(会社)になりますが、以前と異なり、現在では、自己負担率について、その境界もなくなったと言えるでしょう。すなわち、どちらの健康保険とも、3割負担となっています。これは、国の財政危機と高齢化社会との関係で、国民負担の促進がなされた結果になります。

 

現在、70歳以上の人でも、一定の所得があれば、いわゆる現役世代と同様の自己負担率となっています。若い世代よりも、医療に関わる確率の高い老齢世代が、いくら所得が高く、かつ、財政危機があるからとは言え、現役世代と同率の負担でいいのか、という議論がありますが、確かに、それにも一理あると言えるでしょう。けれども、元気なお年寄りも多く、そういう人たちには、もっともっと人手が足りない分野への再復帰などを期待してもいいのでは、と私は思います。医療事務に関わるなら、お年寄りとの関係も大いにあるでしょう。皆さんは、いかがお思いになるでしょうか?ところで、医療事務と密接な関係にある健康保険ですが、細かく見れば、実は種々のものに分かれています。ま

 

ず、全国健康保険協会管掌健康保険になります。これは旧政府管掌健康保険になり、主に中小企業に従事する人の健康保険です。現在は、全国健康保険協会が運営しています。次に、組合管掌健康保険になります。これが会社勤務している人の健康保険になり、世間一般では、国民健康保険に対抗するものと見られています。三つ目に、船員保険になります。歴史を見れば、健康保険の始まりは、船員保険から始まったともいえ、同様に、工場従事労働者を守ろうとする動きが、日本の社会保険を産み出したとも言えます。これは、太平洋戦争前の日本の主要産業が、今日と異なっている点が、大きな要員とも言えるでしょう。しかし、船員保険が、健康保険の始まりであるという歴史は、海に囲まれた日本ならでは、特徴かもしれません。最後に、ちょくちょく話題に上がっている国民健康保険になります。これは、個人事業主などを相手にしていると言われていますが、要は、先の三つの健康保険に入れない人すべてを対象とした健康保険になります。たとえ無職であっても、国民皆保険の観点から、国民健康保険に入ることになっています。運営は、各都道府県であり、仮に会社勤めを辞めた場合は、国民健康保険への切り替え手続きが必要になります。以上、社会保険の種類になります。

 

 

妊娠中 資格>医療事務 保険の点数制

 

医療事務のメインとも言える業務が、診療費請求計算になります。健康保険の点数制に基づき、1点10円として計算します。さらに、それに個々の病院などで決められいる手数料、あるいは、初診であれば、初診料、なおかつ、処方箋があれば、処方箋料が加味され、患者に請求されます。以前は、点数制があることが認識されてはいましたが、診療費を支払う際に、患者に明らかにされることがありませんでした。しかし、2006年に医療費の内容が判明するように、患者に領収書を交付することが義務付けられ、一体どんな診療が何点付けられているのか、患者としても把握できるようになりました。皆さんの中にも、病院で診察を受けた際、点数の入った領収書を受け取ったことがあるかと思います。まさにその領収書が、ここでお話している医療費が判明するための領収書になります。診療費点数は、厚生労働省が告示することになっています。けれども、問題が全くないという訳ではなく、診療費に伴う問題点として、三つのものが指摘されています。

 

まず、報酬価格の問題です。日本においては、2年に1度、中央社会保険医療協議会というところで、診療費が見直されます。著しく高い診療費、あるいは、そうでないものを診療内容と見比べながら、決定していきます。そうは言っても、増額されることで、患者の負担が増える、もしくは、医師のきちんとした技術を諮っていない、または、開業医と勤務医に格差があるなどの指摘があります。

 

次に、薬価益の問題があります。日本の薬価は、診療報酬として決められています。かつては、薬価が納入価格よりも高いため、薬価による著しい収益が病院のみあり、患者への還元がないとの指摘がありました。けれども、現在は、医薬品類を病院の経営から切り離すことで、この問題に多少なりともメスが入りました。そうは言っても、新薬開発を止めることはできず、診療費が実質値下がりすることはないとの批判もあります。最後に、検査益の問題があります。病院での検査も、診療費の一部として認められています。これを外注化することで、外注費と実際に支払ってもらう患者からの検査費とに差が生じ、その差が病院の儲けになるというものです。

 

薬価益の問題が減少しつつある一方、その分、検査益の問題が惹起して来たと言われています。医療改革の協議などでも、指摘される問題ですが、現時点で、根本的な解決には至っていません。以上、保険の点数制に関わることについてお話しましたが、もしかしたら、実質の仕事と関係ないとお思いになるかもしれません。しかし、医療事務というからには、日本の医療の問題とも関係していると言えます。少なくとも、知識レベルで認識しておくだけでも、有益にならないことないと言えるでしょう。

 

 

妊娠中 資格>医療事務 保険適用と不適用

 

医療事務の主要業務は、診療費の計算になりますが、それは点数制に基づいたものになります。また、患者の保険が確認できれば、自己負担金割合に基づき、患者から実際の診療費を請求することになります。しかし、仮に患者が保険の不適用者であったら、どうなるのでしょうか?結論から言えば、保険が認められていれば、国民健康保険であろうと、組合健康保険(会社)であろうと、現在では、3割負担とされています。1,000円の診療費であれば、患者は300円を支払うようになり、いわゆる高齢者のように、原則、所得による自己負担金割合の調整は行われていません。したがって、保険が適用されている人には、3割負担、保険が適用されていない人には、全額負担を請求するというのが、医療事務のあり方と言えるでしょう。

 

表現が悪いようですが、答えは実に簡単です。最低限、これだけ知っているだけでも、業務に支障はないとも言えます。けれども、日本の社会保障体制は、国民皆保険を基本的理念とし、保険が適用されない人も、実質保険に加入していることになります。つまり、仮に保険が必要ないと思っている人も、日本に居住しているのであれば、強制的に保険に加入されています。では、保険が適用されない人は、どのような形になっているのでしょうか?

 

まず、組合保険(会社)に入っていなければ、国民健康保険の対象者となります。保険料は、保険料税と言われるように、税金の一種です。もし1年間保険料税の支払いがなければ、短期保険証の発行となります。一年間自動更新であったものが、半年に一回の更新になり、更新時には、管轄の役所に行き、支払い可能の有無を相談することになります。仮にそういう相談に行かないようになれば、資格喪失者となり、保険証の発行も行われません。そうは言っても、国民皆保険の理念から、資格証明書というものを発行することになっています。これがあれば、一旦診療費を全額自己負担し、役所に届け出ることによって、自己負担金割合以外に支払ったお金が戻って来ることになります。すなわち、7割が返還されるということです。

 

もし医療事務に従事し、資格証明書を持参した人がいれば、全額自己負担という形で、診療費を請求すれば問題ないでしょう。しかし、有効でない保険証を持ってきた場合、患者に確認すると同時に、資格証明書の話を説明することも大事です。基本的に、お役所の周知になるかもしれませんが、それもまた、医療事務の付加価値業務とも言えると思います。

 

 

妊娠中 資格>医療事務 病院の診療科

 

医療事務が活躍する病院においては、種々の診療科があります。病院がピラミッド型の体制になっているように、医療も、よくよく見れば、ピラミッドのようになっています。つまり、大学病院を頂点に、各種町医者まで、すそ野が広がっていると言えます。そのため、医療と言っても、学問の面もあり、大学病院においては、医療行為は、医師の研究の一環にもなっています。研究によっては、新分野の創設が可能であり、新しい診療科も日々誕生し得ると言えるでしょう。しかし、ここでは、現時点で確認でき、なおかつ、代表的な診療科について、お話していきます。

 

まず、外科になります。これは、医療行為が医療行為であることを証明しているような診療科であり、手術などを行い、患部の治療に当たる診療科です。次に、内科になります。これは、医療の何でも屋とも言え、病気と呼ばれるものは、いずれのものでも診察します。仮に困った場合は、内科に行けば、なんらかのヒントが得られると言えるでしょう。しかし、適切な治療が必要であるのは、間違いないことであり、内科医師が治療が困難と思えば、適切な診療科を紹介するのが、セオリーとも言えます。

 

三つ目に、小児科になります。これは字義通り、子供を対象にした診療科になります。子供に起こった病気であれば、何でも診察するとも言え、小児がんであっても、部位に関係なく診断をします。ただし、特定の箇所などで、専門医師の治療が必要な場合は、大人と同様の診療科に紹介することがあります。四つ目に、産婦人科になります。これは女性向けの診療科になり、女性特有の病気を扱います。子宮などに伴う病気は、産婦人科が担当します。もちろん、お産についても、産婦人科の担当です。

 

これらのほか、耳と鼻を扱う耳鼻咽喉科、怪我をした部分の回復を外科的な治療でも行う形成外科、呼吸器を扱う呼吸器科、それを外科的に治療する呼吸器外科など、非常に数多くの診療科があります。大学病院などのピラミッドの頂点から見れば、それだけ医療には、研究分野が多いとも言えるでしょう。なお、診療科の中には、心の問題を扱う精神科と神経科があります。しかし、近年になり、心療内科というものも創設されました。心療内科の場合、心の病を扱いますが、内科的な側面が強く、カウンセリングよりも、まず薬物治療を行う場合が多いとされます。仮に自分の病気が心が原因かも、と思えば、心療内科を最初に受診してみるのも、ひとつの手段かもしれません。もっとも、最近は、セカンドオピニオンの考えが広まっているので、別な精神科や神経科を受診することも、大事なことです。

 

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